EXAMEN
DE LAS MAMAS
Anatomía de la mama
La mama es
uno de los órganos más llamativos de la anatomía, sin duda para ambos géneros,
la estética femenina ha cambiado a través de los anos y seguirá cambiando con
toda seguridad, hoy día de la moda ha logrado que las mujeres deseen pechos más
grandes y turgentes, mas jóvenes en pocas palabras, lo que resulta en que
nuestra sociedad la cantidad de mujeres que se ha realizado algún tipo de
procedimiento quirúrgico por causas estéticas en su mama sea alto. Estas intervenciones alteran la estructura anatomica
de la mama, aunque no afectan la función normal de la mama de amamantar si
trastornan la anatomía normal.
La mama es
un órgano solido, localizado en el tórax por delante de los músculos pectorales,
puede llegar desde la segunda costilla hasta el abdomen. Son glándulas sudoríparas
modificadas para producir leche y su función es esa, la de amamantar. Sin
embargo es innegable la función psicológica de las mamas en la imagen femenina,
en la sexualidad y muchas otras facetas de la vida de una mujer.
Desde el
punto de vista anatómico la glándula mamaria no tiene un sostén propio,
escasamente se mantiene suspendida por los ligamentos de Cooper, que le dan la
forma de la gota a la mama, sin embargo no tienen el sostén suficiente para
lograr que la mama se mantenga a través de los anos en su posición normal, por
lo que se hace necesario la utilización del sostén cuando la mama es suficiente grande como para
caer por la gravedad.
La mama está
compuesta por tejido glandular, ductos y lobulillos, encargados de producir las
secreciones que mantienen el sistema de conductos limpios y cuando la mama ha
llegado a su máxima madurez (durante el embarazo) produce la leche para
alimentar el bebe, además de los ductos y lobulillos tienen los elementos
conjuntivos que le dan estructura a la mama, compuestos por fibras de colágeno y
glóbulos de grasa que le dan la forma y la textura y sirven de armazón a la glándula.
Los
lobulillos son las estructuras productoras de la leche, la cual es transportada
al exterior a través de los ductos que confluyen en el pezón. Este tiene de 12
a 18 pequeñas perforaciones que al ser comprimidas liberan la leche de la mama.
Externamente
la mama está compuesta por la piel y la areola rodea al pezón. En la areola hay
pequeña protuberancias que son glándulas sudoríparas para mantener la areola
con la suficiente humectación.
Para examinar las mamas deben saber las localizaciones de las lesiones de la
mama; esta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales
transversales que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se
encuentra se encuentra en el en el cuadrante superior externo, el cual hacia la
axila se prolonga formando una cola. El drenaje linfático se efectúa
principalmente en la axila, pero también ocurre hacia regiones
infraclaviculares y estructuras profundas del tórax.
La inspección
conviene
efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados
apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas
en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientados
de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso
de la piel.
La palpación
se efectúa
frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante
el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la
cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y
la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrante. La palpación
debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la
cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. También se puede
efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor
los nódulos.
Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la
posibilidad que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad
conviene indicar mamografías y ecotomografías,
especialmente pasados los 50 anos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un
cáncer, estos exámenes se practican en forma más precoz.
Factores de
riesgo
Aunque existen mujeres con mayor riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo si existen casos en su familia, lo cierto es que la mayoría de los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres que no tenían factores de riesgo, por lo que, en la práctica, TODAS las mujeres deben revisar periódicamente sus mamas, independientemente de que tengan o no factores de riesgo.
Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama familiares de primer grado (madre, hija o hermana) tienen mayor riesgo de tener una mutación genética (BRCA1 o BRCA2), sin embargo este grupo corresponde solo al 15% de las pacientes con cáncer de mama.
El 85% de las pacientes con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar de cáncer mamario, el resto de los cánceres a excepción del cáncer de ovario no tienen ninguna relación con el cáncer de mama.
Una de cada 10 mujeres en USA y una de cada 16 mujeres en Venezuela van a tener cáncer de mama en algún momento de sus vidas.
Los factores de riesgo para cáncer de mama son:
1.
Sexo femenino, por cada 100 mujeres con cáncer de mama
hay un hombre con cáncer de mama.
2.
Mujeres mayores de 55 años
3.
Primera menstruación antes de los 12 años
4.
Primer hijo luego de los 30 años
5.
Historia personal de cáncer de mama o de enfermedad
benigna (el antecedente de lesiones benignas en la mama es un riesgo para
cáncer de mama)
6.
Madre, hermana o hija con cáncer de mama
7.
Pacientes a quien se realizó la prueba de BRCA1 - BRCA2 y dieron positivas tienen un riesgo de
entre 60 y 80 % de tener cáncer de mama en algún momento de sus vidas.
8.
Tratamiento con radioterapia a la mama o al tórax
9.
Tejido mamario denso a la mamografía
10.
Uso de hormonas como estrógenos y progesterona por
largos períodos de tiempo, mas de 20 años en pastillas anticonceptivas o
tratamiento de reemplazo hormonal después de la menopausia
11.
Abuso de bebidas alcohólicas
12.
Raza blanca
Tipos de cáncer
Existen dos tipos de lesiones
malignas de la mama principalmente, las invasoras y las no invasoras.
Todos los cánceres se producen
en el epitelio de la glándula, o sea en la parte interna del ducto mamario, las
que logran salir de las paredes del ducto son invasoras, ya sean ductales o
lublillares dependiendo si provienen del ducto mamario o de los lobulillos de
la mama, las que se quedan confinadas a la pared del ducto son lesiones no
invasoras que llamamos lesiones intraductales (dentro del ducto) o
intralobulillares (dentro del lobulillo), estas lesiones son las que llamamos
in situ.
Las lesiones intraductales
tienen un riesgo muy elevado de convertirse en invasoras, pero si se detectan
en el estadio de in situ son fáciles de tratar y no ameritan el tratamiento de
la axila dado que no tienen posibilidad de invadirla. Se tratan con la
resección quirúrgica y radioterapia a la mama afectada para evitar recurrencias
de lesiones intraductales o su progresión a lesiones invasoras. En algunos
casos la hormonoterapia se
justifica para disminuir la influencia hormonal sobre el tejido mamario con la
intención de disminuir el riesgo de tener otro cáncer de mama.
Las lesiones invasoras deben
ser tratadas más agresivamente y ameritan una cirugía mayor, tratamiento de la
axila y normalmente ameritan terapias complementarias, radioterapia,
quimioterapia y/o hormonoterapia.
El cáncer de mama debe
considerarse como una enfermedad crónica, la cual no se cura pero se controla
muy eficientemente.
Estadios de cáncer
La clasificación
por estadios de cáncer de mama se realiza con la intención de estandarizar los tratamientos basándonos en los
hallazgos estadísticos de miles de tumores diferentes y su comportamiento visto
a través de los años. Los estadios del cáncer dependen de tres cosas
fundamentales, el tamaño del tumor, la presencia de ganglios axilares y la
presencia de metástasis a distancia.
Los estadios se colocan en números romanos del I al IV en grado de gravedad, una paciente con
estadio I tiene una mayor sobrevida que la que tiene estadio II y asi
sucesivamente:
Los estadios I tienen tumores
pequeños y axila libre de enfermedad.
Los estadios II tienen tumores
más grandes o axilas positivas.
Los estadios III tienen
tumores grandes y axilas positivas.
El estadio IV tiene metástasis
a distancia, hueso, cerebro, hígado, pulmón.
La clasificación por estadios
sirve para hacer una proyección de las posibilidades de cada paciente, el
pronóstico, y tratarlo de la manera más eficiente posible.
Cada día
se individualiza el tratamiento de los pacientes, la clasificación por estadios es un primer paso
para saber la orientación del tratamiento.
Auto-examen
Las mujeres deben tener el habito de autoexaminarse por
lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con
otra mano. Una buena oportunidades efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si
están acostumbradas a este procedimiento, notaran precozmente una lesión nueva.
Antes de la menstruación y durante los primeros días de
ella, es frecuente que se palpen nódulos en mayor cantidad, los que, de los que
pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectuara una
a dos semanas después.
Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación,
tamaño, forma, consistencia, bordes desplazamiento respecto a los planos
profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.
La ubicación se expresa según los cuadrantes, la
distancia respecto al pezón y la hora según la esfera de un reloj. El tamaño se
expresa en centímetros. La forma podrá ser redonda, alargada, estrellada, etc.
La consistencia puede ser blanda,
elástica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser
difíciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, pude ser
difícil desplazar la lesión respecto a los planos profundos. Un aspecto
especial que ocasionalmente se ve en canceres que comprometen la piel es la presencia
de “hoyitos” que dan un aspecto de “piel de naranja” (edema segundario a
obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la palpación.
Secreción por
el pezón, nódulo
Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma
espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden
tener un aspecto lechoso o ser de otro
tipo (seroso, hemático o purulento),
según la causa que los produzca. En el embarazo, la lactancia, trastornos
endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa.
La salida de un material serohematico puede deberse, especialmente en una mujer
mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cual conducto corresponde,
se presiona la areola en forma radial y se ve por que conducto sale el líquido.
Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una
enfermedad fibroquistica. También lesiones
de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas y que son mas frecuentes en mujeres jóvenes. Cáncer de mamas se palpa con
un nódulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los
planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.
Antes la duda de la naturaleza de una lesión, conviene
efectuar una mamografía. El rendimiento de este examen disminuye en mamas muy
fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un nódulo solido y un quiste, por lo
que frecuentemente se complementa con una ecotomografia.
Deformidades
de la mama
Lo importante del tema de la
deformidad de la mama radica en una solo pregunta, ¿la deformidad es reciente,
o toda la vida ha tenido esa característica?
En el mundo actual y sobre
todo en nuestra sociedad, la estética, sobre todo la femenina, tiene una
importancia capital en la vida, las mujeres desean en general tener unos pechos
más grandes, sin embargo existe la posibilidad de que la mujer solo desee tener
unos pechos más bonitos, más turgentes, en pocas palabras, desean tener senos
jóvenes.
La deformidad que aparece en
las mamas de mujeres jóvenes en el momento de su desarrollo y que se convierte
en un problema estético para la mujer no tiene relevancia mastológica, mamas
tuberosas, de bases muy pequeñas y que caen de forma casi cilíndrica pueden
tener un aspecto estético que se debe tomar en cuenta para la vida de la mujer
pero que no representa un riesgo aumentado de presentar cáncer de mama.
Otra cosa muy diferente son
las deformidades de aparición reciente, las mujeres que notan un bulto, una
retracción de la piel, cambios en la piel, que ésta se pone como concha de
naranja, descamaciones del pezón, son indicación de que algo está pasando que
amerita la evaluación por el mastólogo y una revisión a fondo.
Retracción del pezón
Como la deformidad, lo
importante en la retracción del pezón es saber si tiene mucho tiempo o es de
aparición reciente, hay mujeres cuyos pezones se invierten espontáneamente, y
ante el estímulo el pezón se evierte o no, la importancia de esto radica en la
función de lactancia de la mujer, las mujeres cuyos pezones están invertidos y
no se evierten normalmente tienen problemas para lograr que el bebé pueda
succionar el pezón, si el pezón se evierte con el estímulo de la succión no hay
problema y la lactancia puede ocurrir normalmente, si el pezón no se evierte
entonces le será difícil lograr lactar al bebé.
Las inversiones fisiológicas
normalmente son bilaterales, puede dominar un lado al otro, pero ocurren en
ambas mamas.
Si el pezón tiene una
inversión reciente unilateral debe llamar la atención de la paciente, aún
cuando ella no sienta ninguna masa por debajo del pezón, la zona del pezón y la
areola es significativamente más difícil de examinar que el resto de la mama,
por lo que aún existiendo alguna masa, puede ser difícil de palpar.
Los tumores malignos ¨atraen¨
el tejido que tienen alrededor, lo que explica que en tumores malignos se
retraiga el pezón y éste se invierta hacia dentro de la mama.
Enfermedad de paget
La enfermedad de Paget es un trastorno que involucra
destrucción y regeneración anormal del hueso, lo cual causa deformidad.
No se conoce la causa de la enfermedad de Paget, aunque
algunos estudios apuntan a un eventual origen genético o a una infección viral
temprana en la vida.
En las personas que padecen esta enfermedad, hay una descomposición anormal del tejido óseo, seguida por una formación ósea anormal. El nuevo hueso es más grande, pero débil y lleno de vasos sanguíneos nuevos.
La enfermedad se puede localizar únicamente en una o en dos áreas del esqueleto o en todo el cuerpo. A menudo, compromete huesos del brazo, la clavícula, la pierna, la pelvis, la columna.
En las personas que padecen esta enfermedad, hay una descomposición anormal del tejido óseo, seguida por una formación ósea anormal. El nuevo hueso es más grande, pero débil y lleno de vasos sanguíneos nuevos.
La enfermedad se puede localizar únicamente en una o en dos áreas del esqueleto o en todo el cuerpo. A menudo, compromete huesos del brazo, la clavícula, la pierna, la pelvis, la columna.
La mayoría de los pacientes
no tiene síntomas. Otros, en cambio, pueden tenerlos en forma evidente:
- Dolor óseo (puede ser intenso y persistente)
- Arqueamiento de las piernas y otras deformidades visibles
- Agrandamiento de la cabeza
- Fractura
- Dolor de cabeza
- Hipoacusia (disminución de la audición)
- Rigidez o dolor articular
- Dolor en el cuello
- Disminución de estatura
- Deformidades del cráneo
- Calor en la piel sobre las áreas afectadas
- Dolor óseo (puede ser intenso y persistente)
- Arqueamiento de las piernas y otras deformidades visibles
- Agrandamiento de la cabeza
- Fractura
- Dolor de cabeza
- Hipoacusia (disminución de la audición)
- Rigidez o dolor articular
- Dolor en el cuello
- Disminución de estatura
- Deformidades del cráneo
- Calor en la piel sobre las áreas afectadas
El médico puede confirmar
su diagnóstico con algunos exámenes específicos como una radiografía ósea o una
gammagrafía ósea, entre los exámenes de imágenes, y otras pruebas de
laboratorio.
No todos los pacientes
necesitan tratamiento.
Las personas con enfermedad de Paget que son comúnmente tratadas son aquellas que tienen deformidades, quienes aún sin síntomas tienen comprometidos huesos que soportan peso, especialmente si los cambios óseos están progresando rápidamente, para reducir el riesgo de fracturas, pacientes con síntomas intensos.
El tratamiento farmacológico previene la descomposición mayor del hueso.
Las personas con enfermedad de Paget que son comúnmente tratadas son aquellas que tienen deformidades, quienes aún sin síntomas tienen comprometidos huesos que soportan peso, especialmente si los cambios óseos están progresando rápidamente, para reducir el riesgo de fracturas, pacientes con síntomas intensos.
El tratamiento farmacológico previene la descomposición mayor del hueso.
Tumores benignos
Se define como
"tumor" a toda neoformación que origina efecto masa, y por
"benigno" cuando presenta exclusivamente crecimiento local sin
infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares
y/o a distancia.
Hoy en día definir
exactamente los tumores benignos de la mama presenta ciertas dificultades
debido a que los diferentes autores realizan clasificaciones diferentes, más o
menos amplias, y también por que actualmente se está planteando que el
fibroadenoma, tumor benigno más frecuente, tendría que considerarse como una
mastopatía.
Algunos de los procesos
aquí descritos no son auténticas neoplasias benignas, si no más bien fenómenos
hamartomatosos o malformativos, pero con una presentación y evolución clínica
de tipo tumoral benigno.
Clasificación
- Fibroadenoma.
- Adenoma de mama o de pezón.
- Tumor Phyllodes benigno o fibroadenoma
intracanalicular celular.
- Hamartoma o fibroadenolipoma.
- Tumores mesenquimales puros:
- lipoma
- histiocitoma
- angioma
- leiomioma
- tumor de células granulares
- fibromatosis.
- Tumores de los anejos cutáneos.
- Ectasia ductal.
- Quiste simple y Galactocele.
- Falsos tumores.
Ginecomastia
El desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo
normal, se llama ginecomastia. Es frecuente
de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos
se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos
medicamentos, o en enfermedad como la cirrosis
hepática. Los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, aunque es
poco frecuente.
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