martes, 17 de julio de 2012



EXAMEN DE LAS MAMAS







Anatomía de la mama

 


La mama es uno de los órganos más llamativos de la anatomía, sin duda para ambos géneros, la estética femenina ha cambiado a través de los anos y seguirá cambiando con toda seguridad, hoy día de la moda ha logrado que las mujeres deseen pechos más grandes y turgentes, mas jóvenes en pocas palabras, lo que resulta en que nuestra sociedad la cantidad de mujeres que se ha realizado algún tipo de procedimiento quirúrgico por causas estéticas en su mama sea alto. Estas  intervenciones alteran la estructura anatomica de la mama, aunque no afectan la función normal de la mama de amamantar si trastornan la anatomía normal.
La mama es un órgano solido, localizado en el tórax por delante de los músculos pectorales, puede llegar desde la segunda costilla hasta el abdomen. Son glándulas sudoríparas modificadas para producir leche y su función es esa, la de amamantar. Sin embargo es innegable la función psicológica de las mamas en la imagen femenina, en la sexualidad y muchas otras facetas de la vida de una mujer.
Desde el punto de vista anatómico la glándula mamaria no tiene un sostén propio, escasamente se mantiene suspendida por los ligamentos de Cooper, que le dan la forma de la gota a la mama, sin embargo no tienen el sostén suficiente para lograr que la mama se mantenga a través de los anos en su posición normal, por lo que se hace necesario la utilización del sostén  cuando la mama es suficiente grande como para caer por la gravedad.
La mama está compuesta por tejido glandular, ductos y lobulillos, encargados de producir las secreciones que mantienen el sistema de conductos limpios y cuando la mama ha llegado a su máxima madurez (durante el embarazo) produce la leche para alimentar el bebe, además de los ductos y lobulillos tienen los elementos conjuntivos que le dan estructura a la mama, compuestos por fibras de colágeno y glóbulos de grasa que le dan la forma y la textura y sirven de armazón  a la glándula.
Los lobulillos son las estructuras productoras de la leche, la cual es transportada al exterior a través de los ductos que confluyen en el pezón. Este tiene de 12 a 18 pequeñas perforaciones que al ser comprimidas liberan la leche de la mama.  
Externamente la mama está compuesta por la piel y la areola rodea al pezón. En la areola hay pequeña protuberancias que son glándulas sudoríparas para mantener la areola con la suficiente humectación.


Para examinar las mamas deben saber  las localizaciones de las lesiones de la mama; esta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se encuentra se encuentra en el en el cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente en la axila, pero también ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del tórax. 



La inspección

 

conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientados de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel.


La palpación



se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrante. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos.
Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y  ecotomografías, especialmente pasados los 50 anos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cáncer, estos exámenes se practican en forma más precoz.



Factores de riesgo


Aunque existen mujeres con mayor riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo si existen casos en su familia, lo cierto es que la mayoría de los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres que no tenían factores de riesgo, por lo que, en la práctica, TODAS las mujeres deben revisar periódicamente sus mamas, independientemente de que tengan o no factores de riesgo.
Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama familiares de primer grado (madre, hija o hermana) tienen mayor riesgo de tener una mutación genética (BRCA1 o BRCA2), sin embargo este grupo corresponde solo al 15% de las pacientes con cáncer de mama.
El 85% de las pacientes con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar de cáncer mamario, el resto de los cánceres a excepción del cáncer de ovario no tienen ninguna relación con el cáncer de mama.
Una de cada 10 mujeres en USA y una de cada 16 mujeres en Venezuela van a tener cáncer de mama en algún momento de sus vidas.
Los factores de riesgo para cáncer de mama son:
1.      Sexo femenino, por cada 100 mujeres con cáncer de mama hay un hombre con cáncer de mama.
2.      Mujeres mayores de 55 años
3.      Primera menstruación antes de los 12 años
4.      Primer hijo luego de los 30 años
5.      Historia personal de cáncer de mama o de enfermedad benigna (el antecedente de lesiones benignas en la mama es un riesgo para cáncer de mama)
6.      Madre, hermana o hija con cáncer de mama
7.      Pacientes a quien se realizó la prueba de BRCA1 - BRCA2 y dieron positivas tienen un riesgo de entre 60 y 80 % de tener cáncer de mama en algún momento de sus vidas.
8.      Tratamiento con radioterapia a la mama o al tórax
9.      Tejido mamario denso a la mamografía
10.  Uso de hormonas como estrógenos y progesterona por largos períodos de tiempo, mas de 20 años en pastillas anticonceptivas o tratamiento de reemplazo hormonal después de la menopausia
11.  Abuso de bebidas alcohólicas
12.  Raza blanca



Tipos de cáncer


Existen dos tipos de lesiones malignas de la mama principalmente, las invasoras y las no invasoras.
Todos los cánceres se producen en el epitelio de la glándula, o sea en la parte interna del ducto mamario, las que logran salir de las paredes del ducto son invasoras, ya sean ductales o lublillares dependiendo si provienen del ducto mamario o de los lobulillos de la mama, las que se quedan confinadas a la pared del ducto son lesiones no invasoras que llamamos lesiones intraductales (dentro del ducto) o intralobulillares (dentro del lobulillo), estas lesiones son las que llamamos in situ.
Las lesiones intraductales tienen un riesgo muy elevado de convertirse en invasoras, pero si se detectan en el estadio de in situ son fáciles de tratar y no ameritan el tratamiento de la axila dado que no tienen posibilidad de invadirla. Se tratan con la resección quirúrgica y radioterapia a la mama afectada para evitar recurrencias de lesiones intraductales o su progresión a lesiones invasoras. En algunos casos la hormonoterapia se justifica para disminuir la influencia hormonal sobre el tejido mamario con la intención de disminuir el riesgo de tener otro cáncer de mama.
Las lesiones invasoras deben ser tratadas más agresivamente y ameritan una cirugía mayor, tratamiento de la axila y normalmente ameritan terapias complementarias, radioterapia, quimioterapia y/o hormonoterapia.
El cáncer de mama debe considerarse como una enfermedad crónica, la cual no se cura pero se controla muy eficientemente.



Estadios de cáncer


  

La clasificación por estadios de cáncer de mama se realiza con la intención de estandarizar los tratamientos basándonos en los hallazgos estadísticos de miles de tumores diferentes y su comportamiento visto a través de los años. Los estadios del cáncer dependen de tres cosas fundamentales, el tamaño del tumor, la presencia de ganglios axilares y la presencia de metástasis a distancia.

Los estadios se colocan en números romanos del I al IV en grado de gravedad, una paciente con estadio I tiene una mayor sobrevida que la que tiene estadio II y asi sucesivamente:
Los estadios I tienen tumores pequeños y axila libre de enfermedad.
Los estadios II tienen tumores más grandes o axilas positivas.
Los estadios III tienen tumores grandes y axilas positivas.
El estadio IV tiene metástasis a distancia, hueso, cerebro, hígado, pulmón.

La clasificación por estadios sirve para hacer una proyección de las posibilidades de cada paciente, el pronóstico, y tratarlo de la manera más eficiente posible.
Cada día se individualiza el tratamiento de los pacientes, la clasificación por estadios es un primer paso para saber la orientación del tratamiento.  



Auto-examen


Las mujeres deben tener el habito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con otra mano. Una buena oportunidades efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si están acostumbradas a este procedimiento, notaran precozmente una lesión nueva.
Antes de la menstruación y durante los primeros días de ella, es frecuente que se palpen nódulos en mayor cantidad, los que, de los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectuara una a dos semanas después.
Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.
La ubicación se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la hora según la esfera de un reloj. El tamaño se expresa en centímetros. La forma podrá ser redonda, alargada, estrellada, etc. La  consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difíciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, pude ser difícil desplazar la lesión respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en canceres que comprometen la piel es la presencia de “hoyitos” que dan un aspecto de “piel de naranja” (edema segundario a obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la palpación.



Secreción por el pezón, nódulo


Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser  de otro tipo (seroso, hemático  o purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa. La salida de un material serohematico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cual conducto corresponde, se presiona la areola en forma radial y se ve por que conducto sale el líquido.
Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroquistica. También lesiones  de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas  y que son mas frecuentes en  mujeres jóvenes. Cáncer de mamas se palpa con un nódulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.
Antes la duda de la naturaleza de una lesión, conviene efectuar una mamografía. El rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un nódulo solido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografia.



Deformidades de la mama

     

Lo importante del tema de la deformidad de la mama radica en una solo pregunta, ¿la deformidad es reciente, o toda la vida ha tenido esa característica?
En el mundo actual y sobre todo en nuestra sociedad, la estética, sobre todo la femenina, tiene una importancia capital en la vida, las mujeres desean en general tener unos pechos más grandes, sin embargo existe la posibilidad de que la mujer solo desee tener unos pechos más bonitos, más turgentes, en pocas palabras, desean tener senos jóvenes.
La deformidad que aparece en las mamas de mujeres jóvenes en el momento de su desarrollo y que se convierte en un problema estético para la mujer no tiene relevancia mastológica, mamas tuberosas, de bases muy pequeñas y que caen de forma casi cilíndrica pueden tener un aspecto estético que se debe tomar en cuenta para la vida de la mujer pero que no representa un riesgo aumentado de presentar cáncer de mama.
Otra cosa muy diferente son las deformidades de aparición reciente, las mujeres que notan un bulto, una retracción de la piel, cambios en la piel, que ésta se pone como concha de naranja, descamaciones del pezón, son indicación de que algo está pasando que amerita la evaluación por el mastólogo y una revisión a fondo.



Retracción del pezón

   

Como la deformidad, lo importante en la retracción del pezón es saber si tiene mucho tiempo o es de aparición reciente, hay mujeres cuyos pezones se invierten espontáneamente, y ante el estímulo el pezón se evierte o no, la importancia de esto radica en la función de lactancia de la mujer, las mujeres cuyos pezones están invertidos y no se evierten normalmente tienen problemas para lograr que el bebé pueda succionar el pezón, si el pezón se evierte con el estímulo de la succión no hay problema y la lactancia puede ocurrir normalmente, si el pezón no se evierte entonces le será difícil lograr lactar al bebé.
Las inversiones fisiológicas normalmente son bilaterales, puede dominar un lado al otro, pero ocurren en ambas mamas.
Si el pezón tiene una inversión reciente unilateral debe llamar la atención de la paciente, aún cuando ella no sienta ninguna masa por debajo del pezón, la zona del pezón y la areola es significativamente más difícil de examinar que el resto de la mama, por lo que aún existiendo alguna masa, puede ser difícil de palpar.
Los tumores malignos ¨atraen¨ el tejido que tienen alrededor, lo que explica que en tumores malignos se retraiga el pezón y éste se invierta hacia dentro de la mama.



Enfermedad de paget


La enfermedad de Paget es un trastorno que involucra destrucción y regeneración anormal del hueso, lo cual causa deformidad.
No se conoce la causa de la enfermedad de Paget, aunque algunos estudios apuntan a un eventual origen genético o a una infección viral temprana en la vida.
En las personas que padecen esta enfermedad, hay una descomposición anormal del tejido óseo, seguida por una formación ósea anormal. El nuevo hueso es más grande, pero débil y lleno de vasos sanguíneos nuevos.
La enfermedad se puede localizar únicamente en una o en dos áreas del esqueleto o en todo el cuerpo. A menudo, compromete huesos del brazo, la clavícula, la pierna, la pelvis, la columna.
La mayoría de los pacientes no tiene síntomas. Otros, en cambio, pueden tenerlos en forma evidente:
- Dolor óseo (puede ser intenso y persistente)
- Arqueamiento de las piernas y otras deformidades visibles
- Agrandamiento de la cabeza
- Fractura
- Dolor de cabeza
- Hipoacusia (disminución de la audición)
- Rigidez o dolor articular
- Dolor en el cuello
- Disminución de estatura
- Deformidades del cráneo
- Calor en la piel sobre las áreas afectadas
El médico puede confirmar su diagnóstico con algunos exámenes específicos como una radiografía ósea o una gammagrafía ósea, entre los exámenes de imágenes, y otras pruebas de laboratorio.
No todos los pacientes necesitan tratamiento.
Las personas con enfermedad de Paget que son comúnmente tratadas son aquellas que tienen deformidades, quienes aún sin síntomas tienen comprometidos huesos que soportan peso, especialmente si los cambios óseos están progresando rápidamente, para reducir el riesgo de fracturas, pacientes con síntomas intensos.
El tratamiento farmacológico previene la descomposición mayor del hueso.




Tumores benignos


Se define como "tumor" a toda neoformación que origina efecto masa, y por "benigno" cuando presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares y/o a distancia.
Hoy en día definir exactamente los tumores benignos de la mama presenta ciertas dificultades debido a que los diferentes autores realizan clasificaciones diferentes, más o menos amplias, y también por que actualmente se está planteando que el fibroadenoma, tumor benigno más frecuente, tendría que considerarse como una mastopatía.
Algunos de los procesos aquí descritos no son auténticas neoplasias benignas, si no más bien fenómenos hamartomatosos o malformativos, pero con una presentación y evolución clínica de tipo tumoral benigno.
Clasificación
  • Fibroadenoma.
  • Adenoma de mama o de pezón.
  • Tumor Phyllodes benigno o fibroadenoma intracanalicular celular.
  • Hamartoma o fibroadenolipoma.
  • Tumores mesenquimales puros:
    • lipoma
    • histiocitoma
    • angioma
    • leiomioma
    • tumor de células granulares
    • fibromatosis.
  • Tumores de los anejos cutáneos.
  • Ectasia ductal.
  • Quiste simple y Galactocele.
  • Falsos tumores.


Ginecomastia

      


El desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente  de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedad como la cirrosis  hepática. Los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, aunque es poco frecuente.

No hay comentarios:

Publicar un comentario