lunes, 16 de julio de 2012





EXAMEN DEL TORAX


  


Para el examen del tórax el paciente debe tener una posición fija, también tenemos cuatro herramientos  como:
Inspección, auscultación, palpación y percusión.
En el tórax los sonidos frecuentes a escuchar, son:

Mate y timpánico.



Tipos de respiraciones
 
Disnea
  

 La disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad.

 Taquipnea
  

La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio que generalmente se observa poco después del parto en bebés que nacen cerca del término o a término.
_Transitorio significa que dura poco (generalmente menos de 24 horas).
_Taquipnea significa respiración rápida (la mayoría de los recién nacidos normales toman de 40 a 60 respiraciones por minuto).



Bradipnea
  
 Consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales.



 Hiperpnea

 

El término Hiperpnea hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal.


Respiracion rapida y superficial

    

  es el más frecuente de los trastornos respiratorios que se producen durante el sueño, ya que afecta  alrededor del 4 por ciento de los adultos.


hipopnea









 

 Tienen varias causas: pulmonar restrictiva y elevación del diafragma.


Respiración de kussmaul

 

Es la respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis.


Respiración de cheyne-stokes


En esta hay daño cerebral e insuficiencia renal.


Respiración de biot
 

 Es decir, a veces los movimientos son rapidos y otros lentos.


Lesión de la pared del tórax

 

Deformidades del tórax

A estos le pueden aparecer en el tórax:
_Tórax en tonel.
                 
_Pecho plano.

_Pectus excatum.
_Pecho en guilla




Atelectasia pulmonar

  

Consiste en una expansión incompleta del pulmón o sea colapso pulmonar.
Se presenta:
_Aumento de la temperatura
_Taquipnea
_Disminución de los ruidos respiratorios
_Estertores gruesos
_Matidez
_Limitaciones movimientos del diafragma


Colapso pulmonar masivo

 

En este se presenta:
_Disnea
_Cianosis
_Tráquea desviada a lado enfermo
_Hay ausencia de vibraciones vocales
_Matidez card.hacia lado enfermo
_No ruidos respiratorios.

Abscesos pulmonares

 

El absceso pulmonar es considerado primario(60%2 ) cuando es causado por un proceso que asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas p.e.. Vascular embolia o por rotura de otro absceso extra pulmonar en el parénquima pulmonar. A menudo referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar. Ambos el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante son manifestaciones de procesos similares.
Esa enfermedad se caracteriza por:
_Fiebre.
_ Dolor  torácico.
_ Tos.
_Embolo.
_ Necrosis,
_Se presenta un diafragma fijo
_Hay ruidos respiratorios


  
Abscesos subdiafragmatica

  

En este encontramos:
_Fiebre
_Dolor
_Diafragma fijo
_Derrame pleural
_Matidez hepática



Costilla fracturada
  
 
Una fractura de costilla es una grieta o rotura en uno de los huesos de la caja torácica. Una ruptura en el tejido grueso (cartílago) que conecta las costillas al esternón también se puede llamar una costilla fracturada, incluso si el hueso no está roto.

La causa más común de una fractura de costilla es un golpe directo en el pecho, a menudo de un accidente automovilístico o una caída. Tos duros también pueden fracturar una costilla. Esto es más probable que ocurra si usted tiene una enfermedad que ha hecho de su debilidad en los huesos, como la osteoporosis o el cáncer.

Es importante consultar a un médico después de una lesión en las costillas. Un golpe que es bastante difícil a la fractura de una costilla también puede dañar los pulmones, el bazo, los vasos sanguíneos, o en otras partes de su cuerpo.

¿Qué sucede cuando se rompe una costilla?

Las costillas tienen dos funciones principales:

    Protegen los órganos en el pecho.
    Ellos le ayudan a respirar por mantener despejado el espacio dentro de su pecho, mientras que los músculos que usa para respirar exprimir, o en el contrato. Esto deja mucho espacio para que sus pulmones se llenen de aire.

Los músculos utilizados para respirar tirar de las costillas, por lo que la respiración puede ser muy doloroso cuando se tiene una costilla fracturada.

Tórax inestable es un problema grave que ocurre cuando tres o más costillas se rompen en más de un lugar. Si usted tiene tórax inestable, la zona rota no puede mantener su forma cuando se toma un respiro. Esto deja menos espacio en el pecho de sus pulmones para abrir y que el aire fluya pulg También hace más difícil para que los músculos trabajen bien, por lo que es más difícil de respirar.

¿Cuáles son los síntomas?

Una costilla fracturada puede causar:

    Dolor leve a severo en el área lesionada.
    Dolor al respirar.
    Dolor alrededor de la fractura cuando alguien ejerce presión sobre el esternón.

Si no puede respirar normalmente debido al dolor o tórax inestable, es posible que:

    Falta de aliento.
    Sentirse ansioso, inquieto o asustado.
    Tiene un dolor de cabeza.
    Se siente mareado, cansado o soñoliento.

¿Cómo se diagnostica una fractura de costilla?

Su médico le hará preguntas sobre su lesión y hará un examen físico. El médico puede:

    Presione en el pecho para saber dónde se encuentra herido.
    Mira que respira y escuchar sus pulmones de aire que se mueve dentro y fuera normal.
    Escucha a tu corazón.
    Revise su cabeza, el cuello, la columna vertebral y el abdomen para asegurarse de que no hay otras lesiones.

Usted puede necesitar tener una radiografía u otro examen imagenológico si su médico no está seguro acerca de sus síntomas. Sin embargo, las fracturas de costilla no siempre aparecen en las radiografías. Por lo que se puede tratar como si usted tiene una costilla fracturada, aunque una radiografía no muestra ningún hueso roto.

¿Cómo se trata?

Si su médico piensa que usted tiene lesiones internas, junto con una costilla fracturada, puede que tenga que ser tratado o visto en el hospital. Usted puede recibir medicamentos fuertes para controlar el dolor.

Sin embargo, la mayoría de las costillas fracturadas son tratados en casa y se curan por sí solos con el tiempo. Tratamiento en el hogar le ayudará a manejar el dolor mientras se recupera. El alivio del dolor puede ayudarle a sentirse mejor y le permiten respirar profundamente.

Una fractura de costilla por lo general lleva al menos 6 semanas en sanar. Para ayudar a manejar el dolor, mientras que la fractura sane:

    Ponga hielo sobre el área lesionada.
    Descansar más.
    Tome un analgésico como la aspirina o el ibuprofeno. Su médico puede recetar un analgésico más fuerte si el exceso de medicamentos de venta libre no funcionan.

Mientras esté sanando, es importante que tosa o tener la más profunda respiración que puede por lo menos una vez cada hora. Esto puede ayudar a prevenir la neumonía o el colapso parcial del tejido pulmonar.

Si usted tiene fractura de sus costillas y no se ha lesionado el cuello o la espalda, es una buena idea acostarse sobre el lado lesionado. Esto puede parecer extraño al principio, pero que le permitirá respirar profundamente.

En el pasado, era común que en una cinta o envuelva fuertemente el área de las costillas lesionadas. Pero no se debe hacer esto, aunque alivia el dolor. Usted puede evitar de respirar profundamente, y podría causar que las partes de su colapso de los pulmones o podría aumentar el riesgo de neumonía.


Fractura del esternón

   

 
Las fracturas en el esternón se producen cuando el pecho recibe un golpe. Este golpe puede ser causado por un accidente de automóvil, cuando el conductor se golpea contra el volante como resultado del impacto de la colisión, o bien, cuando el bloqueo del cinturón de seguridad presiona el esternón bruscamente. Estas fracturas también pueden producirse jugando a algún deporte de contacto al recibir un golpe directo en la zona del pecho. Una tercera causa podría ser sufrir ese golpe cuando uno es víctima de un asalto.


Diagnóstico de una fractura de esternón

Si has recibido un golpe en el pecho y piensas que podrías tener una fractura de esternón o alguna otra lesión, busca atención médica inmediatamente. Es posible que tengas que llamar a una ambulancia y ser llevado al hospital para someterte a rayos X.
Cuando llegues al hospital se te hará un examen con rayos X para determinar si te has roto o fracturado las costillas o el esternón. Se investigarán también otros posibles daños, como algún tipo de lesión en el corazón o en los músculos adyacentes que requieran tratamiento.Examina los resultados de los rayos X para descubrir si tienes una fractura de esternón.
Si las pruebas indican que no sufres fractura o rotura del esternón (o de las costillas), te enviarán a casa con un plan de tratamiento para los hematomas y los esguinces musculares, consistente en reposo y relajación acompañados de una medicación para el dolor e ibuprofeno.

 
Tratamiento de la fractura de esternón

Una vez que la fractura del esternón haya sido diagnosticada, se te prescribirá ibuprofeno, como anti inflamatorio, y algún analgésico. Opta por la medicación más suave para aliviar el dolor. Tal vez te convenga probar primero con Darvocet y, sólo en el caso de que éste no sea efectivo, recurrir al Percocet.  
No esperes que te venden o te enyesen el esternón dañado como se haría con una pierna o un brazo fracturado. Se piensa que la curación va mejor cuando tienes la posibilidad de respirar y de moverte normalmente, que cuando estás sometido a restricciones.
Si la fractura es grande, podría ser necesaria la cirugía para estabilizar el esternón. Por lo general, esto sólo se lleva a cabo si el médico lo considera necesario para facilitar la respiración y para la total curación. Muchas fracturas esternales no requieren cirugía.
Proporciona reposo a la zona dañada. Te convendría pasar unos cuantos días en la cama, donde podrás apoyar la zona dañada de forma que el movimiento no resulte terriblemente doloroso.
Durante las dos primeras semanas, limita los movimientos tanto como puedas, pero da algún paseo para que la zona se cure adecuadamente. Toma ibuprofeno y la medicación para el dolor de forma regular.  
Tras unas cuantas semanas, sería conveniente que empezarás a volver con tranquilidad a tu actividad habitual. Tu cuerpo será tu guía. Si eres capaz de soportarlo, puedes empezar de nuevo a levantar cosas con suavidad, comenzando con una o dos libras e ir aumentando hasta alcanzar el peso que antes eras capaz de levantar. La medicación para el dolor sirve para que puedas soportar volver a tu actividad normal. Simplemente, ten cuidado de no empeorar la fractura porque prolongarías la curación.
Es posible que tu médico te recomiende sesiones de fisioterapia. Esto te ayudará para recuperar la fuerza de los músculos del pecho, así como para restablecer el rango de movimientos, que puede haber quedado algo mermado tras restringir la movilidad de la zona en las primeras etapas de la curación.



Torax flácido traumatico

  






El trauma a nivel del tórax puede originar lesiones sobre uno o varios órganos intra o extratorácicos y desde épocas muy remotas las lesiones a este nivel han sido sinónimo de muerte y su tratamiento punto de controversia. 1
Estamos asistiendo a un aumento en la incidencia de heridas por proyectiles de arma de fuego en la población civil, a lesiones por desaleración debido accidentes de tránsito y gracias a un mejor y rápido transporte están llegando a los servicios de urgencias pacientes severamente lesionados que necesitan tratamiento inmediato y especializado.
Utilizando los principios de Cirugía CARDIOVASCULAR y un tratamiento agresivo se ha logrado aumentar el promedio de supervivencia en este tipo de pacientes.

1. Fisiopatología
Clásicamente el trauma del Tórax se ha dividido en penetrantes y no penetrantes. Las primeras tienen una solución de continuidad, hay comunicación del medio externo con los órganos intratorácicos. En este grupo la más frecuente son las lesiones con armas corto-punzantes (71% de frecuencia y mortalidad del 2-4%). Le siguen las lesiones por arma de fuego con mayor mortalidad del 12-15%. En las lesiones no penetrantes hay lesiones de uno o varios órganos sin haber comunicación con el medio ambiente y son en la actualidad la mayor parte de las lesiones torácicas y se producen a consecuencia de accidentes de tránsito, en las granjas, en las industrias, disputas, caídas.
Actualmente se ha ingresado las lesiones pulmonares secundarias a aspiración o infección, así como las lesiones pulmonares, vasculares y cardiacas secundarias a respuestas hormonales o inmunológicas y por último las lesiones IATROGÉNICAS 2 ocasionadas en tórax, generalmente no reportadas y debidas a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que pueden lesionar cualquiera de los órganos dentro del mismo durante endoscopías (esofagoscopías, broncoscopías, mediastinoscopías, toracoscopías), Cateterismo, cardíacos, biopsias percutáneas, inserción de tubos-trocares para toracostomías, punciones de venas Subclavia o de venas Innominadas, Barotraumas ocasionados por respiradores a presión positiva, Biopsias de masas de la pared del tórax o de los pulmones y las Traqueotomías que pueden ocasionar: al momento de la disección Neumotórax, con el tubo endotraqueal erosionar la arteria Innominada o con el globito hiperinflado lesionar los anillos traqueales dando origen a fístula traqueo-esofágicas y/o a traqueomalacia.

2. Evaluación de los Pacientes
La mayor parte de las lesiones severas del Tórax pueden dar inicialmente insuficiencia cardio-respiratoria grave, el resultado puede ser la muerte sino se hace una valoración y tratamiento rápido y preciso.
Para una urgente evaluación se ha recomendado la siguiente rutina1. El médico coloca su oído cerca de la boca y la nariz del lesionado, mira los movimientos del tórax que debe estar descubierto, al mismo tiempo palpa el pulso radial; con un poco de entrenamiento uno llega a conocer sí la VENTILACIÓN es adecuada sintiendo la FUERZA, DURACIÓN Y LA FRECUENCIA con que el aire golpea el oído. Si se siente un fuerte golpe de aire se elimina la posibilidad de alteraciones de la VENTILACIÓN. Si el chorro es débil a pesar de un buen esfuerzo se puede encontrar la falla mirando el tórax, se revisa inmediatamente la ESTABILIDAD Y PROMINENCIA DEL TÓRAX con lo cual se descarta un Neumotórax Abierto o a Tensión, o un Tórax Inestable.
Luego se valora la relación de la traquea con la línea media, la distensión de las venas del cuello y se palpa si hay Enfisema subcutáneo. El Neumotórax y el Hemotórax dan lugar a Tórax prominente y con poco movimiento y desviación de la tráquea hacia el lado opuesto de la lesión.
Simultáneamente debe valorarse la CIRCULACIÓN palpando el pulso radial, sintiendo su fuerza y contando la frecuencia, todo esto nos orienta como está el Gasto Cardíaco, si hay un PULSO DÉBIL y una VENTILACIÓN NO ADECUADA se debe descartar un TAPONAMIENTO CARDIACO o un HEMOTÓRAX MASIVO.

2.1 Evaluación Prehospitalaria
Actualmente la mayor parte de los países han organizado la atención de urgencia de los pacientes traumatizados y han creado los Servicios Médicos de Emergencia y los Centros de Trauma, así mismo se han inventado dispositivos para ayudar en la atención inicial de los pacientes con lesiones graves en el Tórax. El Colegio Americano de Cirujanos ha establecido criterios de selección y uno de ellos indica que los pacientes con trauma significativo del tórax sean llevados por los Servicios Médicos de Emergencia hacia el centro de Trauma MÁS CERCANO para lograr una mayor sobrevida de los pacientes traumatizados y para esto se han utilizado las Ambulancias Aéreas y Terrestres. Se ha evaluado su costo-beneficio y se ha llegado a la conclusión que el uso de las ambulancias aéreas es recomendable para distancias mayores de 56 Km., para distancias menores y accidentes en áreas urbanas son mejores las ambulancias terrestres.
También se ha concluido que no es de mayor beneficio la comprensión cardiaca externa con dispositivos por más de 4 minutos, ni el uso del traje antichoque en pacientes con lesiones del tórax o en los que se sospecha Taponamiento Cardíaco. Tampoco ha demostrado beneficios la inserción de tubos torácicos, ni el uso de líquidos intravenosos masivos dentro de las áreas urbanas. La única maniobra eficazmente comprobada hasta el momento es la intubación endotraqueal.1

2.2 Reanimación
Las técnicas standard de Resucitación también son aplicables en los pacientes con trauma grave torácico, los primeros esfuerzos están dirigidos a obtener una VENTILACIÓN ADECUADA y a RESTAURAR LA CIRCULACIÓN. Si hay dificultad en la respiración se examina las vías aéreas para descartar obstrucción por cuerpos extraños, dentadura, vómitos, lesiones de la mandíbula inferior o de la Laringe y luego se procede a Intubación Enditraqueal (descartar que el paciente tenga lesiones en el ámbito de la columna Cervical). La decisión de hacer Traqueostomía de urgencia es discutible actualmente y esta reservación para lesiones severas en la cara y en la laringe, debe hacerse sin prisa en un ambiente quirúrgico óptimo.
La siguiente prioridad será la Punción de una Vía Venosa de grueso calibre para la obtención de una muestra hemática para exámenes y grupo sanguíneo, así como para el paso de líquidos o sangre. En la mayor parte de los pacientes posible colocar dos catéteres #14 en las venas del pliegue del codo, una de ellas puede ser una catéter para PCV, si no es posible debido al colapso venoso se debe hacer una punción Subclavia, intentar por dos ocasiones (peligro de Neumotórax Iatrogénico, hemorragia o hidrotórax al introducir el líquido a transfundir), si los intentos son fallidos a continuación hacer Disección de vena, especialmente en los traumatismos torácicos puede requerirse la obtención de una vena de la extremidad inferior, preferible la vena en la ingle o en el tobillo por existir la posibilidad de desgarro de la vena cava superior (VCS) o de las grandes venas de la parte superior del tórax.
Reposición de la sangre.- Los pacientes con pérdida masiva de sangre en el tórax requieren que se les restaure el volumen sanguíneo adecuadamente y enseguida. Se debe considerar el uso de sangre de grupo universal o AUTOTRANSFUSIÓN. Actualmente se pueden usar uno de los varios sistemas en el cuarto de Emergencia, en quirófanos o en la UCI3: el sistema autotransfusional BRAT2, la unidad VIAVAC4 y el sistema BENTLEY que requiere de una bomba de rodillos y debe ser usado en el quirófano.
Espacio Pleural.- Los pulmones deben estar expandidos completamente, si hay datos de Pneumotórax a Tensión, inicialmente se puede colocar un catéter de grueso calibre #14, en el espacio intercostal para transformar a Pneumotórax Isotensivo salvando la vida del paciente hasta colocar un tubo de Toracostomía.
Espacio pericárdico.- Este debe estar descomprimido, si sospecha TAPONAMIENTO se debe realizar una Pericardiocentesis inicial, si el paciente está agónico, mejor es realizar Toracotomía en el 4to. Espacio intercostal en el cuarto de Emergencia o en Quirófanos en aquellos pacientes en que se sospecha una herida cardiaca o lesión de los grandes vasos intraparicárdicos.
Toracotomía de Urgencia.- Los pacientes que llegan a Emergencia pueden estar agónicos o deteriorarse rápidamente por lo que pueden necesitar una Toracotomía en este sitio o en quirófanos. Se debe hacer la Toracotomía a través del 4to. espacio intercostal izquierdo, con sección del esternón y Toracotomía bilateral si es necesario; mediante esta incisión se puede alcanzar la mayoría de las estructuras intratorácicas, se puede dar masaje intracardiaco, pinzar la aorta torácica dirigiendo la sangre hacia el cerebro y el corazón. Se puede infundir sangre directamente en la aorta o en el propio corazón y obviamente reparar las heridas cardiacas o de grandes vasos resucitando al paciente.

2.3 Revaloración
Si el paciente se estabiliza y si no hay indicaciones para Toracotomía inmediata se debe establecer técnicas de monitoreo para observación y realizar los estudios diagnósticos adicionales tales como Arteriografías Aórticas, Braquiales, Broncoscopías, Esofagoscopías, Radiografías con contrastes, Ecografía y solicitar las evaluaciones en otras lesiones por los correspondientes especialistas.
Se debe contar con aparatos portátiles para radiografías del tórax que evite los viajes peligrosos al departamento de Radiografías. Es conveniente que existan monitores para electrocardiogramas, para medir presión arterial, presión en cuña, presión venosa central (PVC), y dispositivos para medir el Gasto Cardiaco. Finalmente hay que vigilar la diuresis y los gases arteriales.
Es necesario revalorar continuamente al paciente en su estado cardiorrespiratorio para conocer si se ha deteriorado o mejorado; se hace una nueva exploración física y se repite cuantas veces sea necesario, se hace uso de los métodos diagnósticos anteriormente mencionados si el paciente mejora temporalmente o si hay agravamiento y se lo trata de acuerdo a los algoritmos de cada departamento de emergencia.

3. Indicaciones Quirúrgicas: Toracotomía, Toracostomía, Traqueostomía.
3.1 Indicaciones para Toracotomía: Inmediata, Mediata, Electiva.
Los pacientes con trauma de Tórax que ingresan a Urgencias pueden llegar en estado agónico o aparentemente estables e inmediatamente deteriorarse y dependiendo de la gravedad de las lesiones requerir una Tocacotomía inmediata (o Urgente) mediata (o de Emergencia) si hay más tiempo disponible para estudiarlos y enviarlos a Quirófanos o hacer una Toracotomía Electiva en aquellos pacientes estables o que tienen secuelas de lesiones cardiacas penetrantes.

3.1.1. Toractomía Inmediata: Indicaciones
La Toracotomía Urgente requiera aproximadamente en un 10% de los pacientes traumatizados de tórax. Se la realiza en los Centros de Trauma y en la mayoría de los hospitales en el departamento de Emergencia en las Unidades de Cuidados Intensivos y en los Quirófanos donde se debe contar con el personal adecuado y entrenado para este tipo de eventos. Las siguientes son las indicaciones de una Toracotomía inmediata .


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