martes, 17 de julio de 2012



EXAMEN DE LAS MAMAS







Anatomía de la mama

 


La mama es uno de los órganos más llamativos de la anatomía, sin duda para ambos géneros, la estética femenina ha cambiado a través de los anos y seguirá cambiando con toda seguridad, hoy día de la moda ha logrado que las mujeres deseen pechos más grandes y turgentes, mas jóvenes en pocas palabras, lo que resulta en que nuestra sociedad la cantidad de mujeres que se ha realizado algún tipo de procedimiento quirúrgico por causas estéticas en su mama sea alto. Estas  intervenciones alteran la estructura anatomica de la mama, aunque no afectan la función normal de la mama de amamantar si trastornan la anatomía normal.
La mama es un órgano solido, localizado en el tórax por delante de los músculos pectorales, puede llegar desde la segunda costilla hasta el abdomen. Son glándulas sudoríparas modificadas para producir leche y su función es esa, la de amamantar. Sin embargo es innegable la función psicológica de las mamas en la imagen femenina, en la sexualidad y muchas otras facetas de la vida de una mujer.
Desde el punto de vista anatómico la glándula mamaria no tiene un sostén propio, escasamente se mantiene suspendida por los ligamentos de Cooper, que le dan la forma de la gota a la mama, sin embargo no tienen el sostén suficiente para lograr que la mama se mantenga a través de los anos en su posición normal, por lo que se hace necesario la utilización del sostén  cuando la mama es suficiente grande como para caer por la gravedad.
La mama está compuesta por tejido glandular, ductos y lobulillos, encargados de producir las secreciones que mantienen el sistema de conductos limpios y cuando la mama ha llegado a su máxima madurez (durante el embarazo) produce la leche para alimentar el bebe, además de los ductos y lobulillos tienen los elementos conjuntivos que le dan estructura a la mama, compuestos por fibras de colágeno y glóbulos de grasa que le dan la forma y la textura y sirven de armazón  a la glándula.
Los lobulillos son las estructuras productoras de la leche, la cual es transportada al exterior a través de los ductos que confluyen en el pezón. Este tiene de 12 a 18 pequeñas perforaciones que al ser comprimidas liberan la leche de la mama.  
Externamente la mama está compuesta por la piel y la areola rodea al pezón. En la areola hay pequeña protuberancias que son glándulas sudoríparas para mantener la areola con la suficiente humectación.


Para examinar las mamas deben saber  las localizaciones de las lesiones de la mama; esta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se encuentra se encuentra en el en el cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente en la axila, pero también ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del tórax. 



La inspección

 

conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientados de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel.


La palpación



se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrante. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos.
Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y  ecotomografías, especialmente pasados los 50 anos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cáncer, estos exámenes se practican en forma más precoz.



Factores de riesgo


Aunque existen mujeres con mayor riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo si existen casos en su familia, lo cierto es que la mayoría de los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres que no tenían factores de riesgo, por lo que, en la práctica, TODAS las mujeres deben revisar periódicamente sus mamas, independientemente de que tengan o no factores de riesgo.
Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama familiares de primer grado (madre, hija o hermana) tienen mayor riesgo de tener una mutación genética (BRCA1 o BRCA2), sin embargo este grupo corresponde solo al 15% de las pacientes con cáncer de mama.
El 85% de las pacientes con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar de cáncer mamario, el resto de los cánceres a excepción del cáncer de ovario no tienen ninguna relación con el cáncer de mama.
Una de cada 10 mujeres en USA y una de cada 16 mujeres en Venezuela van a tener cáncer de mama en algún momento de sus vidas.
Los factores de riesgo para cáncer de mama son:
1.      Sexo femenino, por cada 100 mujeres con cáncer de mama hay un hombre con cáncer de mama.
2.      Mujeres mayores de 55 años
3.      Primera menstruación antes de los 12 años
4.      Primer hijo luego de los 30 años
5.      Historia personal de cáncer de mama o de enfermedad benigna (el antecedente de lesiones benignas en la mama es un riesgo para cáncer de mama)
6.      Madre, hermana o hija con cáncer de mama
7.      Pacientes a quien se realizó la prueba de BRCA1 - BRCA2 y dieron positivas tienen un riesgo de entre 60 y 80 % de tener cáncer de mama en algún momento de sus vidas.
8.      Tratamiento con radioterapia a la mama o al tórax
9.      Tejido mamario denso a la mamografía
10.  Uso de hormonas como estrógenos y progesterona por largos períodos de tiempo, mas de 20 años en pastillas anticonceptivas o tratamiento de reemplazo hormonal después de la menopausia
11.  Abuso de bebidas alcohólicas
12.  Raza blanca



Tipos de cáncer


Existen dos tipos de lesiones malignas de la mama principalmente, las invasoras y las no invasoras.
Todos los cánceres se producen en el epitelio de la glándula, o sea en la parte interna del ducto mamario, las que logran salir de las paredes del ducto son invasoras, ya sean ductales o lublillares dependiendo si provienen del ducto mamario o de los lobulillos de la mama, las que se quedan confinadas a la pared del ducto son lesiones no invasoras que llamamos lesiones intraductales (dentro del ducto) o intralobulillares (dentro del lobulillo), estas lesiones son las que llamamos in situ.
Las lesiones intraductales tienen un riesgo muy elevado de convertirse en invasoras, pero si se detectan en el estadio de in situ son fáciles de tratar y no ameritan el tratamiento de la axila dado que no tienen posibilidad de invadirla. Se tratan con la resección quirúrgica y radioterapia a la mama afectada para evitar recurrencias de lesiones intraductales o su progresión a lesiones invasoras. En algunos casos la hormonoterapia se justifica para disminuir la influencia hormonal sobre el tejido mamario con la intención de disminuir el riesgo de tener otro cáncer de mama.
Las lesiones invasoras deben ser tratadas más agresivamente y ameritan una cirugía mayor, tratamiento de la axila y normalmente ameritan terapias complementarias, radioterapia, quimioterapia y/o hormonoterapia.
El cáncer de mama debe considerarse como una enfermedad crónica, la cual no se cura pero se controla muy eficientemente.



Estadios de cáncer


  

La clasificación por estadios de cáncer de mama se realiza con la intención de estandarizar los tratamientos basándonos en los hallazgos estadísticos de miles de tumores diferentes y su comportamiento visto a través de los años. Los estadios del cáncer dependen de tres cosas fundamentales, el tamaño del tumor, la presencia de ganglios axilares y la presencia de metástasis a distancia.

Los estadios se colocan en números romanos del I al IV en grado de gravedad, una paciente con estadio I tiene una mayor sobrevida que la que tiene estadio II y asi sucesivamente:
Los estadios I tienen tumores pequeños y axila libre de enfermedad.
Los estadios II tienen tumores más grandes o axilas positivas.
Los estadios III tienen tumores grandes y axilas positivas.
El estadio IV tiene metástasis a distancia, hueso, cerebro, hígado, pulmón.

La clasificación por estadios sirve para hacer una proyección de las posibilidades de cada paciente, el pronóstico, y tratarlo de la manera más eficiente posible.
Cada día se individualiza el tratamiento de los pacientes, la clasificación por estadios es un primer paso para saber la orientación del tratamiento.  



Auto-examen


Las mujeres deben tener el habito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con otra mano. Una buena oportunidades efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si están acostumbradas a este procedimiento, notaran precozmente una lesión nueva.
Antes de la menstruación y durante los primeros días de ella, es frecuente que se palpen nódulos en mayor cantidad, los que, de los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectuara una a dos semanas después.
Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.
La ubicación se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la hora según la esfera de un reloj. El tamaño se expresa en centímetros. La forma podrá ser redonda, alargada, estrellada, etc. La  consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difíciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, pude ser difícil desplazar la lesión respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en canceres que comprometen la piel es la presencia de “hoyitos” que dan un aspecto de “piel de naranja” (edema segundario a obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la palpación.



Secreción por el pezón, nódulo


Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontanea o exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser  de otro tipo (seroso, hemático  o purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa. La salida de un material serohematico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cual conducto corresponde, se presiona la areola en forma radial y se ve por que conducto sale el líquido.
Entre las lesiones palpables destacan los nódulos de una enfermedad fibroquistica. También lesiones  de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas  y que son mas frecuentes en  mujeres jóvenes. Cáncer de mamas se palpa con un nódulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro nódulo.
Antes la duda de la naturaleza de una lesión, conviene efectuar una mamografía. El rendimiento de este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un nódulo solido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografia.



Deformidades de la mama

     

Lo importante del tema de la deformidad de la mama radica en una solo pregunta, ¿la deformidad es reciente, o toda la vida ha tenido esa característica?
En el mundo actual y sobre todo en nuestra sociedad, la estética, sobre todo la femenina, tiene una importancia capital en la vida, las mujeres desean en general tener unos pechos más grandes, sin embargo existe la posibilidad de que la mujer solo desee tener unos pechos más bonitos, más turgentes, en pocas palabras, desean tener senos jóvenes.
La deformidad que aparece en las mamas de mujeres jóvenes en el momento de su desarrollo y que se convierte en un problema estético para la mujer no tiene relevancia mastológica, mamas tuberosas, de bases muy pequeñas y que caen de forma casi cilíndrica pueden tener un aspecto estético que se debe tomar en cuenta para la vida de la mujer pero que no representa un riesgo aumentado de presentar cáncer de mama.
Otra cosa muy diferente son las deformidades de aparición reciente, las mujeres que notan un bulto, una retracción de la piel, cambios en la piel, que ésta se pone como concha de naranja, descamaciones del pezón, son indicación de que algo está pasando que amerita la evaluación por el mastólogo y una revisión a fondo.



Retracción del pezón

   

Como la deformidad, lo importante en la retracción del pezón es saber si tiene mucho tiempo o es de aparición reciente, hay mujeres cuyos pezones se invierten espontáneamente, y ante el estímulo el pezón se evierte o no, la importancia de esto radica en la función de lactancia de la mujer, las mujeres cuyos pezones están invertidos y no se evierten normalmente tienen problemas para lograr que el bebé pueda succionar el pezón, si el pezón se evierte con el estímulo de la succión no hay problema y la lactancia puede ocurrir normalmente, si el pezón no se evierte entonces le será difícil lograr lactar al bebé.
Las inversiones fisiológicas normalmente son bilaterales, puede dominar un lado al otro, pero ocurren en ambas mamas.
Si el pezón tiene una inversión reciente unilateral debe llamar la atención de la paciente, aún cuando ella no sienta ninguna masa por debajo del pezón, la zona del pezón y la areola es significativamente más difícil de examinar que el resto de la mama, por lo que aún existiendo alguna masa, puede ser difícil de palpar.
Los tumores malignos ¨atraen¨ el tejido que tienen alrededor, lo que explica que en tumores malignos se retraiga el pezón y éste se invierta hacia dentro de la mama.



Enfermedad de paget


La enfermedad de Paget es un trastorno que involucra destrucción y regeneración anormal del hueso, lo cual causa deformidad.
No se conoce la causa de la enfermedad de Paget, aunque algunos estudios apuntan a un eventual origen genético o a una infección viral temprana en la vida.
En las personas que padecen esta enfermedad, hay una descomposición anormal del tejido óseo, seguida por una formación ósea anormal. El nuevo hueso es más grande, pero débil y lleno de vasos sanguíneos nuevos.
La enfermedad se puede localizar únicamente en una o en dos áreas del esqueleto o en todo el cuerpo. A menudo, compromete huesos del brazo, la clavícula, la pierna, la pelvis, la columna.
La mayoría de los pacientes no tiene síntomas. Otros, en cambio, pueden tenerlos en forma evidente:
- Dolor óseo (puede ser intenso y persistente)
- Arqueamiento de las piernas y otras deformidades visibles
- Agrandamiento de la cabeza
- Fractura
- Dolor de cabeza
- Hipoacusia (disminución de la audición)
- Rigidez o dolor articular
- Dolor en el cuello
- Disminución de estatura
- Deformidades del cráneo
- Calor en la piel sobre las áreas afectadas
El médico puede confirmar su diagnóstico con algunos exámenes específicos como una radiografía ósea o una gammagrafía ósea, entre los exámenes de imágenes, y otras pruebas de laboratorio.
No todos los pacientes necesitan tratamiento.
Las personas con enfermedad de Paget que son comúnmente tratadas son aquellas que tienen deformidades, quienes aún sin síntomas tienen comprometidos huesos que soportan peso, especialmente si los cambios óseos están progresando rápidamente, para reducir el riesgo de fracturas, pacientes con síntomas intensos.
El tratamiento farmacológico previene la descomposición mayor del hueso.




Tumores benignos


Se define como "tumor" a toda neoformación que origina efecto masa, y por "benigno" cuando presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares y/o a distancia.
Hoy en día definir exactamente los tumores benignos de la mama presenta ciertas dificultades debido a que los diferentes autores realizan clasificaciones diferentes, más o menos amplias, y también por que actualmente se está planteando que el fibroadenoma, tumor benigno más frecuente, tendría que considerarse como una mastopatía.
Algunos de los procesos aquí descritos no son auténticas neoplasias benignas, si no más bien fenómenos hamartomatosos o malformativos, pero con una presentación y evolución clínica de tipo tumoral benigno.
Clasificación
  • Fibroadenoma.
  • Adenoma de mama o de pezón.
  • Tumor Phyllodes benigno o fibroadenoma intracanalicular celular.
  • Hamartoma o fibroadenolipoma.
  • Tumores mesenquimales puros:
    • lipoma
    • histiocitoma
    • angioma
    • leiomioma
    • tumor de células granulares
    • fibromatosis.
  • Tumores de los anejos cutáneos.
  • Ectasia ductal.
  • Quiste simple y Galactocele.
  • Falsos tumores.


Ginecomastia

      


El desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente  de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos, o en enfermedad como la cirrosis  hepática. Los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, aunque es poco frecuente.


Examen del abdomen




La técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga.

Examen de elección
El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.

Inspección



Obsérvese el contorno general de abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal.

Auscultación

 

La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales.


Palpación


Es lo fundamental del examen de abdominal corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.

Si los músculos abdominales presentan resistencia y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta.
Hígado 

De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico.

La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales.


Vesícula biliar


La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo recto abdominal.


Bazo
 

Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media.

La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas.


Riñones


El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica.



Vejiga urinaria


Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.



Colon

 

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. 

En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. 

El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.



Reflejos abdominales  
 


El examen sistemático sigue con la investigación de los reflejos abdominales. Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes. La contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.



Valoración de hallazgos anormales


Valoracion de una masa abdominal


El examinador ha de tener la seguridad de lo que parece una masa abdominal no es un estructura normal.la vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertensión,  todas estas estructuras  han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversas.

 En pacientes puede palparse el promontorio sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media.

La contracción voluntaria del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigastrio manifiesto.



Hígado aumentado de volumen


La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio.

El dato diagnostico característico es el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.

El aumento de volumen del hígado por debajo del borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz demográfico.

Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica anterior.



Vesícula biliar aumentada de volumen

   

La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio.

Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cáncer del páncreas la vesicular biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente cuando se obstruye el colédoco.



Bazo aumentado de volumen

  

El único signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el paciente al inspirar, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica.



Riñón aumentado de volumen 


El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior.

El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplasia.

Puede confundirse entre hipertrofia intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general. El bazo es órgano anterior, el riñón es posterior, el borde libre del bazo es más agudo que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo.



Abdomen agudo 

  

En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.

Inspección 


Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.



Auscultación

Hay que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa. 


Palpación 

Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.
Limitación de la zona de hipersensibilidad 

La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está extendiendo. 

La palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.


Percusión del abdomen

La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.



Pruebas especiales 

Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.








Signos diferenciales en el abdomen agudo


Apendicitis aguda.

   

Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.

Variante de la apendicitis aguda

  • Apendicitis s retro cecal
  • Apendicitis pelviana
  • Apendicitis iliaca
  • Apendicitis con ciego no descendido


Colecistitis aguda

   

Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.
La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis

Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.



Ulcera gástrica o duodenal perforada.


Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.

El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.

Hay que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en persona delgada.




Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido


En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa iliaca derecha.

El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio.



Perforación posterior de ulcera duodenal


Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.



Pancreatitis aguda



En las enfermedades pancreaticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.





Diverticulitis aguda


La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.



Oclusión vascular mesentérica


La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la función intestinal. Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda.

El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión.




Aneurisma disecante de la aorta

     

La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable.

El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.

La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico.




Obstrucción simple del intestino delgado

   


Los signos dependen de la causa y localización del proceso.

La inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.

La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado.
Obstrucción con estrangulación del intestino delgado.

 El cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.



Signos de obstrucción del colon

  

La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo.



Invaginación


Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al sincope y colapso.

Palpación es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad.



Obstrucción aguda por carcinoma de colon

   

El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.



Vólvulo


El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.



Signo de peritonitis

  

Inspección

El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.

El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal.

La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.

Palpación

El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.
Percusión

Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.

Auscultación

El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.




Estenosis pilórica por hipertrofia congénita


Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva más de unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el cuadrante superior derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre todo cuando el niño mama.



Invaginación


Se produce típicamente en niños regordetes sanos de menos de dos años de edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos, el paciente descansa y parece hallarse en perfecto estado.
A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta que el punto que avanza alcanza el colon transverso.



Divertículo de meckel

  

Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el divertículo todavía está unido a él.



Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado


El dato clínico mas importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción.



Anomalía del sistema biliar 


El dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable.



Duplicidad del tubo digestivo



Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción.



Pólipos rectales


En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral.



Onfalitis


La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos.



Trastorno patológicos  del ombligo

Quiste del cordón umbilical


Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton  a cualquier nivel del cordón



Persistencia del uraco


Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi siempre es fácil de descubrir.



Onfalocele


Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera.



Hernia umbilical


Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos.



Hernia congénita del diafragma



Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.



Hernia intraabdominal


Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.



Hernia inguinal

    

En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito indirecto.

Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo.




Hidrocele


En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático o el conducto de nuck.
Testículo no descendido

La inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón en el conducto inguinal indica la posición del testículo, que quizá se perciba inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.